Reemplazo total de cadera

La artrosis de cadera tiene solucion consulte More »

Dr Hernan Vaccaro

Especialista Recertificado Consultor en Ortopedia y Traumatologia de la Asociacion Argentina de Ortopedia y Traumatologia More »

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PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO

Plasma Rico en Plaquetas (PRP)

El tratamiento con Plasma Rico en Plaquetas, PRP, se ha extendido recientemente en diferentes especialidades médicas en todo el mundo, aunque se describió hace más de veinte años en cirugía maxilofacial y odontología. Consiste en la aplicación de plasma autólogo con una concentración suprafisiológica de las plaquetas, que son activadas para que liberen los factores de crecimiento y sustancias activas de sus gránulos α. El objetivo de esta terapia esfavorecer, estimular o iniciar el proceso de cicatrización, regeneración o curación del tejido dañado, aplicándose localmente de forma ambulatoria o bien como complemento a una técnica quirúrgica. En medicina y traumatología deportiva, donde siempre se buscan los tratamientos más novedosos, se ha acogido con gran esperanza para el tratamiento de múltiples patologías. Es un tratamiento que ha recibido además gran atención por los medios de comunicación, creando expectativas sobredimensionadas en los pacientes que no siempre se corresponden con la realidad. Es un tema controvertido en la comunidad médica debido a que ha habido una amplia implantación de su uso clínico en diferentes especialidades a pesar de que no hay demasiados estudios de laboratorio previos, y son escasos los estudios clínicos con alto nivel de evidencia científica que demuestren su eficacia. Existen opiniones de expertos a favor y en contra del uso de esta terapia. La ausencia de regulación por ninguna normativa y la falta de estandarización del proceso es un hándicap en la investigación y comparación de resultados. No es un tratamiento incluido como tal en la lista de sustancias y métodos prohibidos en el deporte de la Agencia Mundial Antidopaje.

Definición, preparación y administración del PRP

El plasma rico o enriquecido en plaquetas consiste en una muestra de sangre autóloga en la que la concentración de plaquetas es superior a la fisiológica. Las plaquetas poseen en sus gránulos α una gran cantidad de factores de crecimiento que son liberados localmente cuando son activadas. Entre los más importantes podemos destacar PDGF, TGF-β1, VEGF, FGF, EGF, Factor 4, Angiopoietinas y Endostatinas. Además el plasma posee HGF e IGF-1. También son sustancias de interés en la cascada de la reparación tisular laadenosina, histamina, serotonina y el calcio liberados de los gránulos densos. Todos ellos son moléculas que pueden estimular la curación de un tejido dañado, mediante procesos de angiogénesis, miogénesis, quimiotaxis, reclutamiento celular y estímulos para la diferenciación y proliferación celular o de la síntesis de la matríz extracelular.

La preparación consiste en la extracción de sangre del paciente,centrifugación de la muestra y separación de la fracción con plasma y concentrado de plaquetas. Siempre se separan las células rojas. Los leucocitos pueden o no estar incluidos, según la forma de preparación. Son muchas las casas comerciales que han sacado al mercado su kit para esta terapia. No hay consenso en cuanto a la cantidad de sangre que debe extraerse (10-60 ml), tiempo y velocidad de la centrifugación, concentración final de plaquetas (x3-x9), ni forma de activación (trombina, calcio o no activación previa a la inyección). Todo ello hace más difícil sacar conclusiones y en los estudios debería detallarse qué características tiene el PRP utilizado.

El preparado de PRP puede aplicarse como infiltración local, comoinfiltración intraarticular o como gel de fibrina rico en plaquetas, siendo esta última forma más solida y más frecuentemente utilizada en quirófano. Por supuesto no existe un precio igual, y puede haber grandes oscilaciones, desde menos de 100 € a unos 600 € por inyección (incluso 1200 € por la misma). Tampoco hay protocolos del número de inyecciones ni separación temporal entre ellas.

Indicaciones

Aparte del uso frecuente en otras especialidades como Cirugía Maxilofacial o Cirugía Plástica, la terapia con PRP ha sido aplicada en Traumatología Deportiva a lesiones de todos los tejidos del aparato locomotor: hueso, ligamento, cartílago, músculo y tendón. Se aplican con frecuencia en las roturas de tendones, las tendinopatías crónicas, las lesiones musculares, las lesiones focales del cartílago, la artrosis, las lesiones de ligamentos y las fracturas y pseudoartrosis. Los estudios clínicos deben ir aclarando en cuales de estas patologías el uso del PRP es más beneficioso, en cuales no lo es, así como qué pautas deben seguirse para cada proceso. También deben desarrollarse protocolos de seguimiento y rehabilitación tras la administración de esta terapia. Por ejemplo, de forma empírica se desaconseja el uso de antiinflamatorios no esteroideos o corticoides en el periodo anterior y posterior al tratamiento. Puede ser necesaria una inmovilización tras la inyección.

Podemos considerar contraindicaciones la trombopenia, los tratamientos anticoagulantes, el cáncer, la infección activa o el embarazo. El proceso es muy seguro, no se han publicado efectos adversos importantes, pero pueden existir las complicaciones locales secundarias a cualquier infiltración. El riesgo de infección es mínimo, debido a la actividad bactericida del plasma, pero deben extremarse las medidas de asepsia.

Evidencia científica

Los estudios realizados in vitro en laboratorio sobre el papel que pueden tener los factores de crecimiento liberados por las plaquetas o recombinantes en la regeneración o curación de los tejidos son prometedores, pero esteproceso es de tal complejidad que queda un largo camino por recorrer para ir clarificando cómo actúan e interactúan cada uno de ellos. Los estudios en animales han arrojado resultados satisfactorios en el tratamiento de lesiones tendinosas, musculares y articulares, pero no se han podido extrapolar a los humanos. La evidencia científica en estudios clínicos es limitada en el momento actual.

En patología tendinosa debemos diferenciar la aplicación en la reparación quirúrgica de algunos tendones lesionados de forma aguda de la aplicación en patología degenerativa y tendinosis (Epicondilitis, Tendinopatia Aquílea no insercional, Tendinopatia Rotuliana). En el primer grupo (Rotura Aguda del tendón de Aquiles) algunos estudios avalan una mejor y más rápida recuperación en tendones operados en los que además se empleó el PRP, sin embargo existe un estudio reciente de alto nivel de evidencia científica que no demuestra ningún efecto en el uso del PRP en asociado al tratamiento quirúrgico de la rotura del tendón de Aquiles. Tampoco en la Reparación del Manguito Rotador los últimos estudios demuestran mejoría con los pacientes tratados con PRP.

Existen trabajos de alto nivel de evidencia científica que apoyan el uso enEpicondilitis. Sin embargo en la Tendinopatía Aquílea Crónica se desaconseja por el momento el uso de este tratamiento que no ha demostrado ningún beneficio en los estudios metodológicamente mejor desarrollados. EnTendinopatía Rotuliana hay dos artículos en los que se demuestra mejoría de los pacientes tratados con PRP tras fracaso de otros tratamientos, pero no son trabajos randomizados y controlados de alto nivel de evidencia, y se debe esperar a estudios de estas caracteríscitcas para ser más concluyentes.

En las inyecciones intraarticulares, hay estudios que demuestran una mejoría significativa (clínica, temporal y parcial) de los pacientes con Artrosis de Rodilla tratados con PRP frente a los tratados con Acido Hialurónico.

En la Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior hay múltiples trabajos acerca de la potencial mejora de ligamentización e integración de la plastia, frente aq trabajos en los que esto no es demostrado. Un artículo reciente demuestra la utilidad del PRP en la disminución del dolor en la zona donante del tendón rotuliano utilizado para como injerto de hueso-tendón-hueso. También se ha publicado la mejora de la revascularización del injerto y estabilidad de las rodillas con reconstrucción del LCA con isquiotibialesa los que se añadió PRP. Nuevos perspectivas se abren en el trabajo sobre la reparación, no reconstrucción del LCA con la ayuda de esta terapia, pero por el momento solamente en estudios en animales. Existe algún trabajo que desarrolla la idea de utilizar el PRP para mejorar la reparación meniscal en caso de sutura o la reparación del labrum glenoideo o de la cadera.

También se ha comunicado en otros artículos un efecto antiinflamatorio y de reducción del dolor postoperatorio en los pacientes tratados con PRP.

En Lesiones Musculares no se han realizado estudios con grupos control adecuados (comprensiblemente difícil de realizarse) y no puede aconsejarse este tratamiento en el momento actual, salvo de forma experimental, como así concluyen revisiones de la literatura publicadas recientemente.

Discusión y conclusiones

En definitiva podemos concluir que hay que empezar por estandarizar el proceso y aumentar la investigación preclínica y clínica antes de generalizar el uso de esta terapia para todo tipo de lesiones y en cualquier momento evolutivo de la lesión. Además las sociedades científicas deben pronunciarse en esta materia para evitar el descontrol en cuanto a formas de preparación, administración y coste. La información que vayamos obteniendo junto a la experiencia clínica acumulada en el tiempo, irán identificando qué patologías y con qué pautas serán las que más puedan beneficiarse de esta terapia.

No debemos olvidar que si no se trata correctamente y de forma global una lesión cualquiera, utilizando la técnica quirúrgica y/o el protocolo de rehabilitación y fisioterapia adecuados, no puede esperarse que las inyecciones de plasma rico en plaquetas sean por sí mismas un éxito. Del mismo modo es cierto que la demostración de eficacia que parece exigírsele a este tratamiento debería ser aplicada también a otras muchas terapias que tampoco han manifestado en estudios científicos su utilidad. En el mundo del deporte de élite es muy difícil y casi utópica la realización de estudios controlados y randomizados. Es trabajo de todos el investigar en este y otros tratamientos que pueden mejorar los resultados conseguidos hasta el momento.

Artrosis de rodilla

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Dolor en la cara lateral del Hombro

Una de las consultas frecuentes después de los 45 años es el dolor en la cara externa del brazo y hombro.

Generalmente el dolor es consecuencia de la edad o de acontecimientos traumáticos, alguno o varios de los tendones que conforman el manguito de los rotadores del hombro puede verse afectado por una rotura o inflamación.

Estas roturas tendinosas traerán dos consecuencias directas. Por un lado aparecerá una clínica de dolor. En el caso de lesiones traumáticas este dolor aparecerá de manera aguda, mientras que el caso de roturas degenerativas por la edad la clínica será más insidiosa, con dolor e inflamación regional de meses o años de evolución. Por otro lado aparecerá impotencia funcional. Esta impotencia estará relacionada con el tendón implicado, porque cada uno de los cuatro realiza diferentes funciones.

Su traumatologo luego de un examen fisico ,solicitara ante la sospecha de la lesion estudios que incluyen una radiografia del hombro, ecografia y resonancia magnetica.

Ahora bien una vez diagnosticada la lesion en el manguito rotador el traumatologo le dira si debe realizar tratamiento con reposo, rehabilitación y medicacion o si debera realizar una cirugia artroscopica para repararla utilizando unos dispositivos llamados arpones para reinsertar el tendon lesionado.  

El Hombro Doloroso por que se produce?

Uno de los motivos de consulta más frecuentes para traumatologo es, sin duda, el dolor localizado en la región del hombro, articulación que paga el precio de ser la que mayor amplitud de movimiento tiene de todo el organismo. Se afectan fundamentalmente personas jóvenes en relación con esfuerzos o traumatismos, personas laboralmente activas en relación con trabajos pesados y personas mayores con signos degenerativos en la articulación.

El dolor puede aparecer en reposo o relacionarse con el movimiento; puede ser constante o incrementarse por la noche; en ocasiones, el dolor se presenta de forma aislada  en la cara lateral del brazo o se asocia a sensación de inestabilidad se me va a salir el hombro

La mayoría de los problemas del hombro puede ser englobada en uno de los siguientes procesos:

A) Traumatismos. Frecuente en deportistas, pudiendo producirse contusiones, lesiones músculo-tendinosas, fracturas, luxaciones y otros tipos de inestabilidad.

B) Degenerativos. Suele ocurrir en personas de edad avanzada en relación con procesos artrósicos pudiendo afectarse las estructuras óseas y tendinosas; en ocasiones aparece a edades más precoces secundarias a fracturas articulares mal consolidadas.

C) Inflamatorios. Los cuadros más característicos son las tendinitis y las bursitis y están en relación con sobreesfuerzos o esfuerzos repetidos, siendo la edad de afectación variable. También puede incluirse en este apartado las tendinitis secundarias a las calcificaciones, existiendo diversas teorías de los motivos por los que éstas se producen. Las artritis o inflamaciones de la articulación pueden producirse por estos mecanismos o por procesos reumáticos o metabólicos.

D) Por último, existe una serie de causas más infrecuentes, pero que también condicionan un cuadro doloroso como son las infecciones, los tumores y los procesos neurológicos irradiados desde la columna cervical.

 

Tendinitis.  La mayoría de las tendinitis ocurren por una agresión continuada durante un periodo largo de tiempo, que va a provocar una inflamación y una degeneración progresiva. Así, los deportistas que realizan una misma actividad durante mucho tiempo (tenis) o los trabajadores (levantar pesos boca de pozo) pueden tener problemas por una utilización excesiva. Estas tendinitis pueden ser de varios tipos:

  • § Agudas, están caracterizadas por un dolor muy intenso, incluso por la noche, con sensación de inflamación y aumento de temperatura local, que aparecen tras un esfuerzo deportivo o laboral brusco.
  • § Crónicas, en éstas el dolor es menos intenso, pero es constante y obliga a solicitar consulta médica. No suelen existir síntomas inflamatorios añadidos. Ocurre por procesos degenerativos de las estructuras músculo-tendinosas, habitualmente relacionadas con la edad.
  • § Roturas tendinosas, que pueden ocurrir tras traumatismos bruscos o por procesos degenerativos. Las lesiones del manguito rotador son las más frecuentes produciendo debilidad muscular en los límites del movimiento del brazo, aunque no son raras las lesiones del tendón del bíceps.

Inestabilidad. En ocasiones, los huesos pierden las relaciones normales entre sí, generalmente por traumatismos su máxima expresión en la luxación con una pérdida completa de la relación entre dos huesos. Las más frecuentes de la región del hombro son la luxación acromioclavicular,(rugby), y la luxación escapulohumeral muy dolorosa necesita reducción por especialista.

Artritis o artropatía. En personas de edad avanzada, el dolor es debido a una afectación degenerativa de las articulaciones que conforman el hombro, acromio clavicular y escapulohumeral; esta artritis degenerativa o artrosis produce, además, ruidos articulares anormales y una limitación progresiva de la movilidad que junto al dolor conforman todos los signos clínicos.

Ante alguno de estos cuadros debe concurrir con el especialista para estudiar las causas particulares de su dolor

Hasta la próxima!!!!

 

 

Se me rompio el meñisco!!!

Que es y para que sirve?

Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas colocadas a un lado y a otro de la espina de la tibia (menisco medial y menisco lateral)dentro de la rodilla.

Su borde de implantación se continúa con la cápsula articular, de modo, que una desinserción a este nivel  será dolorosa y motivara la consulta al medico.
Hay que tener en cuenta que los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas, por tanto carecerán de vasos y nervios Esto indica que no pueden cicatrizar (no hay vasos), solo se podrá rellenar la lesión con tejido fibroso; y no dolerán (no hay nervios); el dolor que aparece en las lesiones meniscales, es consecuencia de los trastornos que esta lesión provoca en la biomecánica de la rodilla,ya que un fragmento puede bloquear la rodilla.
Las función de los meniscos son: amortiguador entre los huesos para proteger la articulación, aumentar la superficie de contacto articular, dar congruencia articular entre la tibia y el fémur, el menisco también sirve como sistema de absorción de impactos (como un cojinete de reparto de cargas), ayuda a lubricar la articulación y limita la flexión y extensión de la articulación estabilizándola.

Dr. Me salió en la resonancia que esta roto de nuevo!!!

Cuando el cirujano artroscopista lo opera ,debe dejar la mayor cantidad de menisco ya que como dijimos es muy importante para la función de la rodilla ,hay que tratar de no sacarlo todo ya que condenaríamos a la rodilla a una artrosis precoz.

Cabe aclarar que en nuevas resonancias puede salir una lesión pero hay que interpretar clínicamente si es nueva o es la cicatriz de la cirugía anterior.lo mas relevante es la clínica del paciente